A propos des contraceptifs hormonaux : trop, c’est trop .

6 Fév

Depuis plusieurs semaines, les dangers des contraceptifs oraux retiennent l’attention des médias à la suite du dépôt d’une plainte par une femme dont l’accident vasculaire cérébral est supposé avoir été causé par une pilule dite de « troisième génération ».

La contraception hormonale a pourtant constitué une avancée majeure pour les femmes, dans leur vie affective, sexuelle, professionnelle et leur autonomie en leur permettant d’éviter les risques associés aux grossesses non désirées. Elle a également, et peut-être surtout, permis de réduire (en tout cas dans ses débuts) le nombre d’avortements.

Très rapidement, il est apparu que les premières pilules entraînaient une augmentation du risque de thromboses veineuses (phlébite, embolie pulmonaire) et d’accidents artériels (infarctus du myocarde et accident cérébral), mais en nombre absolu très faible. En réalité, ce risque pouvait être diminué, sans perdre l’efficacité contraceptive, en réduisant les doses hormonales des pilules. Et, surtout, en exigeant des utilisatrices qu’elles rejette les co-facteurs de risque vasculaire tels l’usage du tabac, la sédentarité, les abus alimentaires, etc… que la plupart des statistiques évitent de rappeler pour ne pas « culpabiliser » les femmes !

C’est ainsi que, progressivement, de nouvelles pilules ont vu le jour. Les pilules sont le plus souvent composées de deux types d’hormones, un estrogène de synthèse (en tout cas jusque très récemment) et un progestatif de synthèse, tous deux dérivés des hormones naturelles de la femme, l’estradiol et la progestérone.

Ces molécules de synthèse ont un métabolisme lent qui permet d’en augmenter l’efficacité contraceptive. Cependant, elles s’accumulent notamment au niveau du foie, lieu de synthèse des facteurs de coagulation, impliqués dans les thromboses vasculaires. De là leur action néfaste sur la circulation sanguine.

Différentes générations de pilules ont ainsi été développées au cours des quarante dernières années, dans le but de réduire les doses administrées. Il y eut d’ailleurs une réduction des accidents entre les premières pilules fortement dosées et les plus récentes « minidosées », sans toutefois supprimer tous les risques. Mais on a compris aussi que la coagulation et le risque de thrombose veineuse dépendaient du pouvoir estrogénique des pilules.

Or les progestatifs de « troisième » et de « quatrième » générations (ceux qui sont incriminés dans les débats actuels) ont, quand ils sont associés aux estrogènes, un pouvoir antiestrogénique moindre que les progestatifs de deuxième génération, et ainsi activent plus la coagulation.

Dès 1992-1993, une commission d’experts réunis par l’Agence du médicament avait conclu à la non-supériorité des pilules contenant un progestatif de troisième génération en termes d’efficacité et de tolérance.

A partir de 1995 et la mise en évidence d’un risque supérieur de thrombose veineuse, des recommandations ont été émises de façon itérative par l’Afssaps (maintenant Agence nationale de sécurité du médicament, ANSM) et la Haute Autorité de santé (HAS) de prescrire en première intention les pilules de deuxième génération et de ne recourir à celles de troisième génération qu’en cas d’intolérance.

Première anomalie : ces recommandations n’ont pas été suivies… alors même que jusqu’à il y a peu, aucune pilule de troisième génération n’était remboursée. Et ces pilules ont été prescrites à presque la moitié des femmes désireuse d’utiliser une contraception hormonale.

Pourquoi les instances de contrôle de prescription et de suivi de recommandations n’ont pas fonctionné ? Doit-on se revoir de fond en comble la formation médicale continue en France et son contrôle ?

Par ailleurs, la question de l’orientation de la recherche, notamment publique, dans un domaine qui concerne des millions de femmes et constitue un enjeu majeur de santé publique, reste posée.

Seconde anomalie : il semble avoir été oublié que la prescription de produits contraceptifs doit se faire, comme pour toute consultation médicale, en connaissant le mieux possible l’histoire personnelle et familiale de la patiente autant que la réalité de son état de santé personnel.

Cela nécessite un interrogatoire soigneux et incisif car l’histoire familiale n’est pas toujours bien connue par les patientes. Cette médecine à caractère préventif prend du temps et n’est pas du tout valorisée dans les pratiques actuelles.

Il faut par ailleurs informer puis examiner la patiente et discuter avec elle du bénéfice et des risques de telle ou telle stratégie contraceptive.

Or les délégations de tâches préconisées et de plus en plus souvent et mises en place à tous les niveaux ne vont pas dans ce sens: n’oublions pas par exemple que les contraceptif hormonaux peuvent être prescrits ou délivrés désormais par un grand nombre d’acteurs de santé publique peu formés à la complexité de ces problèmes.

Par ailleurs, il ne faut pas négliger l’importance des autres éléments de tolérance d’une contraception hormonale qui peuvent, encore aujourd’hui, inciter à choisir des pilules de troisième ou de quatrième génération: des aspects pondéraux, digestifs, dermatologiques, psychiques voire même gynécologiques. Seule la consultation avertie du gynécologue peut y répondre.

Les bénéfices des contraceptifs oraux, préventions des cancers de l’ovaire, de l’utérus, diminution d’un certain nombre de maladies comme l’endométriose, des douleurs de règles, de l’acné, des saignements, en font néanmoins des produits  bénéficiaires.

Mais à coup sûr, il est indispensable de responsabiliser les utilisatrices de contraceptifs hormonaux. Leur faire comprendre que ce ne sont pas des produits anodins, comme le laxisme généralisé ambiant tend à le leur faire croire. Associés à des bénéfices certains et très supérieurs au risque en dehors de contre-indications qu’il convient de respecter, ils exposent aussi à de potentiels accidents qui sont heureusement extrêmement rares. Les décès par accident de voiture sont bien plus fréquents, doit-on pour autant cesser d’utiliser sa voiture ? Respectons les limitations de vitesse et les règles de conduite comme les indications et les contre-indications des pilules et le nombre d’accidents diminuera. S‘acharner de façon irresponsable sur les contraceptifs hormonaux, avec comme effet inéluctable la peur irrationnelle des utilisatrices (en particulier les plus jeunes) et l’abandon de leur contraception, n’aura comme seule conséquence que l’augmentation des grossesses non désirées et leur élimination par l’avortement (on a connu très exactement la même situation il y a quelques années avec les traitements hormonaux de la ménopause avec des conséquences certes différentes mais non moins importantes et dont on sait aujourd’hui combien elles sont délétères). On peut d’ailleurs se demander si l’objectif de certains idéologues criminels, qui rôdent dans les allées du pouvoir, n’est pas de faire de l’avortement…une méthode de contraception. Nous avons déjà soulevé ce douloureux problème dans plusieurs articles parus sur ce blogue (« Sur la contraception et les avortements« , le 8 avril 2012 et « Baisse de l’usage de la contraception orale en France » le 14 septembre 2012).

Ne perdons, en tout cas, pas de vue une vérité première qui est que la grossesse est associée à des risques plus élevés que la prise d’un contraceptif. Et qu’après tout on ne peut vouloir à la fois le beurre, l’argent du beurre et le sourire…du gynécologue.

Le 6 février 2013.

Pour le Conseil dans l’Espérance du Roi, Hippocrate, Conseiller à la Santé publique.

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