À propos du numerus clausus des études médicales.

19 Sep

Hippocrate rendant visite à Démocrite

Nous avons présenté, ce matin, notre analyse des propositions du chef de l’Etat visant à réformer (de façon d’ailleurs très significative) la santé publique dans notre pays. Nous n’y reviendrons pas à l’exception de l’un des points principaux de cette réforme dont la signification et les conséquences échappent encore trop souvent à nos compatriotes. Il s’agit du fameux « numerus clausus » qui limite volontairement et dans des conditions à la fois absurdes et dramatiques le nombre des futurs médecins.

Rappelons d’abord de quoi il s’agit. C’est une idée qui germa au début des années 70 dans la cervelle de quelques énarques en mal d’idées originales…pour nuire à la santé de nos compatriotes ! Il s’agissait, tout simplement et pour simplifier, de diminuer le nombre des médecins formés pour réduire le besoin de soins de la population. En d’autres termes : adapter la demande à l’offre pour des raisons strictement comptable à une époque où l’on commençait (à peine) à voir se creuser les dépenses de santé et ce que l’on commença à appeler « le trou de la sécu« .

On chercha bien sûr quelques alibi comme

  • limiter le nombre d’étudiants afin qu’il ne dépasse pas les capacités de prise en charge des établissements d’enseignement : capacité des salles de cours et amphithéâtres, nombre de professeurs…
  • réglementer le nombre de diplômés et donc le nombre de professionnels en activité, de façon qu’il soit adapté aux besoins des citoyens ;
  • limiter la concurrence de façon à garantir aux professionnels en activité une quantité de travail suffisante pour vivre ;
  • limiter le nombre d’étudiants dans des filières avec beaucoup de stages, dont la qualité serait amoindrie par un surnombre (par exemple pendant l’externat obligatoire que doivent suivre tous les étudiants en médecine) ;
  • s’assurer que les étudiants soient aptes à recevoir un enseignement demandant une capacité de travail et de mémorisation importante, dans le cadre d’études longues et difficiles et, enfin, cerise sur le gâteau
  • instaurer un concours qui réponde à l’exigence républicaine d’égalité des chances !

Qu’il faille enfin revoir les conditions d’entrée dans les études de médecine est désormais une évidence, pour en finir avec un concours couperet poussant à un bachotage extrême et terriblement stressant pour de jeunes étudiants souvent brillants. Sans parler de l’aberration des officines privées de préparation qui ne font qu’augmenter le coût et la durée des études.

Les critères de sélection doivent être reconsidérés, pour faire plus de place aux qualités humaines, aux projets individuels et à la diversité des parcours, en privilégiant des apprentissages qui seront utiles pour la suite du cursus. Mais il ne faudrait pas oublier combien le numerus clausus très bas que nous avons connu pendant plus de quinze ans a conduit à une réduction délétère du nombre de praticiens avec des conséquences dont on s’étonne que la gravité ait pu échapper aussi longtemps à nos dirigeants politiques :

  • diminution régulière du nombre de praticiens (tant dans le secteur libéral que dans les hôpitaux) amenant à une surcharge de travail de moins en moins supportable alors que la population de notre pays mais aussi ses besoins de santé ne cessent de croître,
  • phénomène aggravé par la pyramide des âges : vieillissement de la population nécessitant davantage de soins médicaux parallèlement aux départs en retraite d’un nombre croissant de médecins issus du baby-boom d’après guerre,
  • désertification médicale de certains territoires nationaux avec des conséquences parfois tragiques,
  • développement insensé, en guise de compensation à cette incurie, des recrutements de médecins à diplômes étrangers (dont les compétences s’avèrent souvent très insuffisantes), devenus par la force des choses de véritables mercenaires au service de l’imprévoyance des responsables politiques.

Mais que n’a-t-on pas pensé à tout cela il y a quinze ans et même depuis que nous le réclamons ? Car, tenter d’y remédier aujourd’hui, c’est oublier la période de formation de nos médecins qui est, au bas mot, d’une bonne dizaine d’année…Dès lors, le paradoxe qu’il nous faut aujourd’hui résoudre est celui de la mise à bas indispensable de cette folie comptable tout en procédant de façon méthodique et prudente dans sa mise en oeuvre.

En effet, une augmentation trop forte et rapide du nombre d’étudiants risquerait de dégrader nettement leur formation sachant que, dans la réalité actuelle, on peut douter que les universités voient leurs moyens s’accroître à la mesure de ces nouveaux besoins. La plupart des facultés de médecine ont déjà atteint leur niveau de saturation avec les effectifs d’étudiants actuels. De plus, la durée des études fait qu’une ouverture des vannes aujourd’hui ne portera ses fruits que dans dix ans au moins, au risque d’être à nouveau inadaptée à cette échéance. Au vu des bouleversements constants des besoins et des moyens technologiques en santé, nul ne peut prédire réellement ce que sera la médecine dans les prochaines décennies, et donc combien il faut former précisément de praticiens, notamment spécialité par spécialité. Comme l’a proposé le professeur Jean-Luc Dubois-Randé (président de la Conférence des doyens en médecine), il faut surtout ajuster le nombre d’étudiants d’une faculté aux besoins présents et futurs des territoires où elle est implantée.

La réponse aux déserts médicaux passe en effet plutôt par un accompagnement des carrières vers certains modes d’exercice insuffisamment attractifs jusqu’à présent, comme la médecine libérale, en ville ou à la campagne, et certaines spécialités peu valorisées, comme la médecine générale, la gériatrie ou la psychiatrie. C’est apparemment le projet d’Emmanuel Macron, tel qu’il l’a énoncé hier. Pour cela, un gros effort doit être fait dès le début des études pour familiariser les étudiants avec ces pratiques, alors que, jusqu’à présent, leur formation se fait essentiellement à l’hôpital dans des services très spécialisés. Des contacts réguliers avec les cabinets et les associations de professionnels de santé devraient être organisés tout au long du cursus.

Il faut aussi et surtout revoir la question des rémunérations, levier essentiel de la motivation, en proposant des tarifs adaptés à la pénibilité et à la durée de ces missions souvent essentielles pour la santé publique (consultations longues et complexes, visites à domicile, etc.). Par ailleurs, la collaboration avec les autres métiers de la santé doit être facilitée et étendue, pour créer de véritables pôles de santé multiprofessionnels attractifs et de qualité dans tous les territoires. Ces évolutions sont amorcées et les projets de réforme des études de médecine vont dans le bon sens, mais il faudra encore beaucoup de travail, de volonté politique et de courage pour qu’ils soient menés à leur terme.   

Ces transformations nécessaires risquent de s’accompagner d’effets collatéraux très dommageables pour les hôpitaux, déjà en grande difficulté. En effet, beaucoup de services, notamment en CHU, fonctionnent en grande partie grâce aux  » chevilles ouvrières  » que sont les étudiants en médecine, externes et surtout internes. Certes, ceux-ci y trouvent leur compte au travers d’une formation de qualité, même si elle est très souvent stressante, voire épuisante, mais l’hôpital aussi, car la rémunération de ces médecins juniors est inférieure à celle des titulaires. Beaucoup de services ne disposent pas d’assez de praticiens pour pouvoir se passer des internes. Si l’on crée davantage de stages en dehors de l’hôpital pour inciter à des installations ultérieures en ville, il faudra compenser ce manque de ressources humaines par le recrutement de plus de praticiens seniors, et par des rémunérations à la hauteur de leurs tâches supplémentaires.

De plus, l’augmentation du nombre d’étudiants et l’amélioration de leur formation impliquent de créer des postes d’enseignants supplémentaires, particulièrement dans certaines spécialités qui sont d’ailleurs souvent les moins rémunératrices (à nouveau médecine générale, psychiatrie et gériatrie). C’est le prix à payer pour rattraper les conséquences de l’incurie des pouvoirs publics qui se sont succédés depuis des décennies.

La réforme des études médicales doit donc enfin s’envisager de manière prospective, sans se focaliser uniquement sur le concours de Paces et le nombre de places. Elle doit être coordonnée avec les évolutions des systèmes de soins et s’appuyer sur une vision globale et à long terme, afin de promouvoir une médecine plus éthique et inclusive.

Manifestement, les idées changent et Emmanuel Macron en a exposé les grandes lignes. Mais nous avons déjà connu tant de désillusions ou de déceptions que nous restons encore d’une extrême prudence, pour ne pas parler de doute.

Le 19 septembre 2018.

Pour le CER, Hippocrate, Conseiller à la santé publique.

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Une Réponse to “À propos du numerus clausus des études médicales.”

  1. Hervé J. VOLTO septembre 19, 2018 à 2:39 #

    Pour sauvegader la santé, il faudrait :

    1.Assurer la pérénité et la qualité des soins.
    2. Améliorer la santé publique.
     
    1. Assurer la pérénité et la qualité des soins.

    Confirmer le principe d’exellance dans les études médicales, adapter le nombre ds médecins à la population à soigner, préserver le caractère libéral des professions de santé, conforter le rôle du médecin généraliste, maintenir la médecine en milieux rural, revaloriser le statut du personnel infirmier, améliorer le système hospitalire, encourager la recherche médicale et l’industrie pharmaceutique, ouvrir de nouveaux droits aux malades français, réserver aux seul Français l’accès aux emplois médicaux.

    2. Améliorer la santé publique.

    Renforcer la prévention, prendre en compte la longévité accrue de la population, maîtirser l’épidémie du SIDA, combattre la drogue, lutter contre l’importation des maladies, suborner la medecine au respect de l’éthique et de la morale Chrétiennes.

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