Qui meurt du Covid-19 ?

21 Mai

Une étude statistique d’une ampleur inédite et remarquablement conduite en Europe apporte une réponse détaillée. Mis en ligne le 7 mai, les premiers résultats du projet Opensafely se basent sur les données médicales de 17 millions de personnes résidant au Royaume-Uni et offrent une analyse des facteurs de risque de décès. Cette étude n’est pas encore publiée dans une revue à comité de lecture.

Sur cette très large cohorte, 5 683 personnes sont décédées du Covid-19 dans des hôpitaux britanniques entre le 1er février et le 25 avril. Les facteurs de risque de mortalité que révèle cette étude menée conjointement par des équipes d’Oxford, de l’université de Leeds, du Centre de recherche national en soins intensifs (ICNARC) et de la London School of Hygiene and Tropical Medicine, corroborent ce que les observations des praticiens et les résultats d’autres études ont déjà montré.

Les hommes, les personnes âgées, les plus démunies, celles sujettes à des diabètes non contrôlés ou à des asthmes sévères font partie des populations les plus à risque. Les plus de 80 ans constituent plus de 51 % des décès, les plus de 70 ans 79 % des disparitions. 63 % des morts à l’hôpital étaient des hommes (avec près de deux fois plus de risque de décéder du Covid-19 que les femmes), 36 % souffraient de problèmes cardiaques (deux fois plus de risques de décéder qu’une personne sans ce problème de santé, du même sexe et du même âge). L’obésité constitue aussi un facteur de risque évident – avec, pour les indices de masse corporelle (IMC) supérieurs à 40, près de trois fois plus de risques de mourir qu’une personne non obèse du même âge et du même sexe. Le fait d’avoir un IMC élevé révèle souvent des réponses immunitaires modifiées, un lien avec le diabète et/ou l’hypertension – même si les auteurs ont eu la surprise de constater que cette dernière ne constituait pas un sur-risque.

« L’information principale qui ressort de ce travail est le poids majeur, quasi exclusif, de l’âge sur la mortalité du Covid-19 », souligne le docteur Dominique Dupagne sur son blog Atoute.org. Le Haut Conseil de la santé publique avait déjà fixé à 70 ans le seuil pour être considéré comme personne à risque de complications et de décès pour le Covid-19.

Les plus de 80 ans présentent ainsi un risque plus de douze fois supérieur à celui des personnes âgées de 50 à 59 ans, et de 180 fois supérieur à celui des 18-39 ans. Les récents chiffres de l’épidémie en France le montrent aussi. Dans son point épidémiologique arrêté le 12 mai (26 991 décès), Santé publique France souligne ainsi qu’au moins 84 % des décès concernent des personnes ayant des comorbidités et au moins 93 % des morts sont des sujets âgés de plus de 65 ans.

« Même si l’âge est un facteur déterminant, tout expliquer par l’âge n’est pas acceptable », affirme le Réseau Environnement Santé (RES), qui insiste sur le poids des comorbidités. « Malgré le constat fait à l’Assemblée générale de l’ONU en 2011 et 2018, avec pour objectif pour 2030 l’arrêt de la progression du diabète et de l’obésité, aucun pays ne s’est vraiment engagé en ce sens », déplore RES.

Mais il y a, dans cette étude, une nouveauté d’importance qui n’avait été soulevée jusqu’à présent que par les observations réalisées à New York (une ville particulièrement exposée à ce critère). L’étude britannique montre en effet que le fait d’appartenir à une minorité ethnique (catégorie BME pour « Black and minority ethnic ») constitue un facteur de risque : les Noirs ont 1,71 fois plus de risques de mourir que les Blancs du nouveau coronavirus (âge, sexe et tout autre critère médical par ailleurs ajustés), et les Asiatiques ont 1,62 fois plus de risques (au Royaume-Uni, ils sont surtout d’origine indienne et pakistanaise).

Ce constat provoque un intense débat dans le pays, au point que le gouvernement Johnson s’est engagé à lancer une enquête, menée par le NHS, le système hospitalier national. Les résultats sont attendus d’ici à la fin mai. Des associations représentant les populations BME (19,5 % des Britanniques au recensement national de 2011) réclament que ces dernières soient protégées par des directives officielles spécifiques alors que ce fait témoigne probablement d’une susceptibilité spécifique, sans doute de nature génétique. On doit en rapprocher les observations récemment publiée concernant la maladie de Kawasaki chez les enfants exposés au Covid-19 (https://conseildansesperanceduroi.wordpress.com/2020/05/15/nous-etions-deja-submerges-par-la-drepanocytose/).

Krishnan Bhaskaran, professeur de statistiques épidémiologiques à l’Ecole d’hygiène et de médecine tropicale à Londres, est l’un des auteurs de l’étude Opensafely. « Nous avons eu accès aux données des médecins généralistes de manière extrêmement étendue, et avons pu montrer qu’une fois écartés les facteurs de risque aggravants tels que les maladies cardiovasculaires, le diabète ou l’obésité, les BME ont encore de 60 % à 70 % plus de risque de mourir [que les populations blanches]». Ce qui n’est pas rien.

L’étude ne répond cependant pas à la question de savoir si le risque d’infection au Covid-19 est plus élevé chez ces populations BME, ni si elles sont davantage susceptibles de développer une forme sévère de la maladie.

Certains praticiens évoquent donc l’hypothèse d’une prédisposition génétique mais pour l’heure « nous ne disposons pas des données pour établir de tels liens » ajoute le chercheur. Le 7 mai dernier, l’ONS, l’organisme national des statistiques britanniques, a publié de son côté des résultats approchants concernant les BME, se basant sur les morts en Angleterre et au Pays de Galles entre le 2 mars et le 10 avril. Pour une même classe d’âge et un même environnement socio-économique, hommes et femmes noirs ont encore 1,9 fois plus de risques de mourir du Covid-19 que les Blancs. Le facteur de risque est de 1,8 fois pour les hommes d’origine bangladaise et pakistanaise et de 1,6 fois pour les femmes de ces mêmes ethnies.

Les liens entre ces observations et les travaux portant sur les origines de l’homme méritent, selon nous, d’être particulièrement étudiés. En particulier sous l’angle de l’immunologie et de la génétique. Mais nous aurons l’occasion d’y revenir.

« Ce sont des données de vie réelle en médecine générale avec un niveau de précision inégalé dont on ne dispose pas en France, mais cette étude observationnelle a des limites », explique Philippe Ravaud, directeur du Centre de recherche épidémiologie et statistiques (Cress, Inserm-Université de Paris).« L’étude Opensafely n’analyse que les facteurs de risques de décès et non les facteurs de risques d’être infectés par le SARS-CoV-2, de développer une forme grave. De même, on sait que les facteurs de type pauvreté ou dénuement social sont extrêmement liés à la multimorbidité. Il faut aussi prendre en compte l’intensité de la contamination, les retards pour aller à l’hôpital », souligne Philippe Ravaud, qui se dit « réservé sur le discours sur les facteurs de risques car une fraction très importante de la population est à risque de faire une forme sévère de la maladie ».

« Je n’ai pas de doute sur la qualité des données, mais attention, c’est une étude de corrélation et pas de causalité », tempère Carole Dufouil, épidémiologiste (Inserm, école de santé publique de Bordeaux), qui met en doute les méthodes d’analyse. Elle émet notamment « des doutes sur les effets protecteurs du tabac observés dans cette étude qui sont sans doute la conséquence d’une modélisation erronée. » Pas si sûr en réalité car, pour le professeur Antoine Flahault, directeur de l’Institut de santé globale à l’université de Genève, « il est urgent de mener des études sur la nicotine comme facteur de protection potentiel ».

En résumé : un travail essentiel et très révélateur, ouvrant d’énormes perspectives nouvelles à la recherche fondamentale autant que clinique. Bravo !

Le 21 mai 2020.

Pour le CER, Hippocrate, Conseiller à la santé publique.

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